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[摘要] 目的 調查最近5年上海市浦东地区女性宫颈HPV感染情况及各年龄段分布特点。 方法 收集2014年1月～2018年12月在我院妇科门诊就诊女性的宫颈脱落细胞样本30 953例，采用PCR-反向点杂交法进行HPV DNA分型检测，并对数据进行统计学分析。 结果 30 953例中7253例感染HPV，感染率为23.46%（7253/30 953），高危型HPV总感染率为19.33%（5983/30 953），包括17种高危型别（HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV73、HPV82）和6种低危型别（HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV81、HPV83），23种型别均有检出，以高危型感染为主，占82.49%（5983/7253），感染率排前5位的高危型HPV分别为HPV52（4.33%）、HPV16（3.07%）、HPV58（2.09%）、HPV53（2.02%）和HPV51（1.69%）。不同年龄段中，60～69岁女性HPV感染率最高，达41.53%，高危型检出率也居于首位，占35.47%;其次为<20岁的女性，其HPV感染率达38.28%，高危型检出率占32.42%。7253例阳性标本中，单一感染占75.44%（5472/7253），多重感染（两种亚型及以上）占24.56%（1781/7253）。其中双重感染占19.01%（1379/7253），三重感染占3.52%（255/7253），四重及以上感染占2.03%（147/7253）。 结论 上海市浦东地区女性宫颈HPV感染的亚型及年龄分布具有明显地域特征，提示宫颈癌筛查及HPV疫苗接种要考虑年龄及HPV感染亚型分布的地域性差异。
[关键词] HPV;感染亚型;年龄分布;流行病学调查
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）33-0136-04
[Abstract] Objective To investigate the infection status of human papilloma virus in female in Pudong area of Shanghai in recent 5 years and its characteristics of age distribution. Methods A total of 30 953 samples of cervical abscission cells from females who were treated in our Hospital from January 2014 to December 2018 were collected. DNA typing of HPV was conducted by PCR-reverse dot blot， and the data were statistically analyzed. Results A total of 7253 cases of HPV infection were detected in the 30 953 samples， and the infection rate was 23.46%（7253/30 953）. The total infection rate of high-risk HPV was 19.33%（5983/30 953）. Twenty three HPV types were detected， including 17 high-risk types（HPV16， HPV18， HPV31， HPV33， HPV35， HPV39， HPV45， HPV51， HPV52， HPV53， HPV56， HPV58， HPV59， HPV66， HPV68， HPV73， HPV82） and 6 low-risk types（HPV6， HPV11， HPV42， HPV43， HPV81， HPV83）， 82.49% （5983/7253） of which were high-risk types. The top 5 high-risk HPV types were HPV52（4.33%）， HPV16（3.07%）， HPV58（2.09%）， HPV53（2.02%） and HPV51（1.69%）. In different age groups， the HPV infection rate of women aged 60-69 was the highest， up to 41.53%， and its detection rate of high-risk types was also the highest， accounting for 35.47%. The HPV infection rate of women aged below 20 years old was the second highest， accounting for 38.28%， in which the high-risk type detection rate accounted for 32.42%. Among 7253 positive specimens， single infection accounted for 75.44%（5472/7253）， multiple infection（two subtypes and above） accounted for 24.56%（1781/7253）， double infection accounted for 19.01%（1379/7253）， triple infection accounted for 3.52%（255/7253）， and quadruple infection accounted for 2.03%（147/7253）. Conclusion The subtype and age distribution of cervical HPV infection in women in Pudong area of Shanghai have obvious regional characteristics， suggesting that the regional differences in the age and subtype distribution of HPV infection should be taken into account during cervical cancer screening and HPV vaccination.
[Key words] HPV; Subtypes of HPV infection; Age distribution; Epidemiological investigation
宫颈癌为女性常见恶性肿瘤之一，我国每年宫颈癌新发病例约为13万，占世界宫颈癌新发病例的1/4，且发病年龄呈年轻化趋势[1-3]。2019年1月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据报告，显示我国宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤发病率第二位，仅次于乳腺癌，为6.25%。人乳头瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）感染是引发宫颈癌的一大危险因素，国际癌症研究中心明确提出高危型HPV感染是宫颈癌致病的必要条件。为了解上海浦东地区女性宫颈HPV感染现状，本文回顾性分析了2014年1月～2018年12月期间我院病理科宫颈脱落细胞HPV分型检测的档案资料，旨在为上海浦东地区女性宫颈癌筛查及未来HPV疫苗接种提供一定帮助，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2018年12月我院病理科宫颈脱落细胞学HPV检测样本30 953例，患者年龄15～94岁，中位年龄43岁。
1.2 方法
1.2.1 样本采集 采集前擦去宫颈口多余分泌物，将宫颈刷伸入宫颈口处轻轻搓动，顺时针旋转3～5圈后抽出宫颈刷，将其放入装有细胞保存液的样本管中，在管口将多余的刷柄折断，将刷头留在取样管中。取样管上贴好标签，备注患者信息，立即送至病理科，若不能及时送检，需将样本置于2℃～8℃冰箱中保存，样本检测于收样后3 d内完成。
1.2.2 仪器 人乳头瘤病毒基因分型检测试剂盒（PCR-反向点杂交法）购自亚能生物技术（深圳）有限公司，能够检测23种HPV基因型，包括17种高危型（HPV 16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、 HPV68、HPV73、HPV82）和6种低危型（HPV6、HPV 11、HPV42、HPV43、HPV81、HPV83）。基因扩增仪（Hema 9600）购自珠海黑马医学仪器有限公司，恒温杂交仪（YN-H16）购自亚能生物技术（深圳）有限公司。
1.2.3 标本检测 由PCR室技术员按照试剂盒说明书，完成HPV DNA的提取、PCR扩增及杂交过程，根据膜条上蓝色圆点所在的位置，读取HPV检测信息，记录阳性型别，每批次实验均设置阴性对照和阳性对照（试剂盒附带）。
1.3 统计学分析
采用SPSS16.0进行统计学分析，组间计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HPV感染在不同年龄组中的分布情况
30 953例宫颈脱落细胞样本中检出HPV阳性病例7253例，HPV总感染率为23.43%（7253/30 953），检出高危型HPV病例共5983例，高危型HPV总感染率为19.33%（5983/30 953）。其中60～69岁女性HPV感染率最高，达41.53%（623/1500），其次为<20歲的年轻女性，HPV感染率为38.28%（98/256），与其他各年龄组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。此外，60～69岁女性的高危型HPV检出率也居于首位，达35.47%（532/1500），<20岁的年轻女性，其高危型HPV检出率为32.42%（83/256），居第2位，与其他各年龄组比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 高危型HPV不同亚型感染情况
23种HPV亚型均有检出，但以高危型感染为主，占82.49%（5983/7253）。感染率前5位的高危型HPV亚型依次为HPV52（4.33%）、HPV16（3.07%）、HPV58（2.09%）、HPV53（2.02%）和HPV51（1.69%），见表2。
2.3 HPV阳性病例中单一感染和多重感染情况
5年间检出的7253例阳性标本中，单一感染占75.44%（5472/7253），多重感染（两种亚型及以上）占24.56%（1781/7253）。其中双重感染占19.01%（1379/7253），三重感染占3.52%（255/7253），四重及以上感染占2.03%（147/7253）。随着多重感染亚型数的增加，病例数逐渐减少，多重感染中有1例被检出同时感染6种亚型，这6种亚型分别为高危型HPV18、HPV35、HPV51、HPV66及低危型HPV6、HPV42，见表3。
3 讨论
宫颈癌为常见女性生殖道恶性肿瘤之一，是目前唯一一种病因明确的妇科恶性肿瘤[4]。众多研究证实，高危型人乳头瘤病毒持续感染是引起宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的主要原因，通过HPV分型检测能有效发现宫颈癌发病的风险[5]。本研究通过PCR-反向点杂交法检测，发现上海浦东地区女性宫颈HPV感染率为23.43%，比周爱枝等[6]报道的上海东南地区HPV感染率为18.93%稍高，但比崔燕红等[7]报道的江苏常熟地区HPV感染率为44.9%要低得多。各个地区HPV感染率的报道差异，除了研究对象不同和地域差异之外，也可能与所用检测方法及其敏感性不同有关。本研究发现，HPV单一亚型感染是主要方式，占75.44%（5472/7253），多重感染占24.56%（1781/7253），多重感染中以双重感染为主，多重感染对宫颈病变的影响目前学术界尚无统一认识，但多数研究认为多重感染可增加HPV持续感染风险[8]。这种持续性或反复性的HPV（特别是高危型）感染可能使发生宫颈癌的危险性大大增加。但也有人持相反观点，认为多重感染既不影响人体对病毒的自然清除，也不加快宫颈病变的进展[9]，需大样本随访进一步求证。
本研究中发现60～69岁年龄组的女性HPV感染率最高，达41.53%，与张小磊[10]报道>60岁者感染率最高一致。宫颈癌主要致病因素是人乳头瘤病毒感染，此外，其他很多外在因素也会对宫颈癌的发生发展产生影响，如免疫力低下、首次怀孕年龄[11]，甚至精神创伤也可产生影响[12]。所以上海浦东地区老年女性的HPV感染率高是否也与外在因素存在相关性，有待进一步研究。我国宫颈癌筛查基本参照欧美国家标准实行，该指南中建议：对于10年以上有3次细胞学筛查正常者，则宫颈癌筛查的截止日期为65岁。通过本研究发现老年女性HPV感染情况不容乐观。60～69岁及≥70岁女性其高危型HPV检出率分别达35.47%及22.66%，由此可见，老年女性的宫颈癌防治筛查工作依然是非常重要、紧迫的问题。上海市妇联于2018年11月底公布的《上海妇女发展40年：成就、趋势和挑战》报告中显示：上海女性预期寿命已从1978年的74.8岁上升到2017年的85.9岁，上升了11.1岁，高出全国平均数6岁多。随着女性预期寿命的延长，上海正面临着人口老龄化的风险，因此，对于宫颈癌的防治工作，在借鉴和参考欧美宫颈癌筛查和预防指南的同时，应根据上海浦东地区女性实际情况，如筛查历史、筛查人群、民众观念等来制定有地区特点的宫颈癌筛查方案，包括将筛查年龄提高等。此外，女性宫颈癌普查时往往只做细胞学检查，有研究显示HPV和TCT细胞学联合检测，可提高宫颈癌筛查准确性，减少漏诊率[13]，因此，对于60岁以上老年女性的宫颈癌筛查是否应联合筛查，需进一步证实。本研究发现20岁以下人群其高危型HPV检出率高达32.42%，对这组女性的宫颈癌筛查和预防，目前没有任何指南给出明确建议。本研究组希望能通过对青少年女性加强健康宣教，让她们了解宫颈癌防治的基本知识，了解定期筛查监测的重要性，了解及时治疗癌前病变的必要性，同时也让该女性组明确接种合适的宫颈癌疫苗也是一种有效的预防手段。本研究组希望通过以上多种干预措施来降低20岁以下人群的宫颈癌发病风险。
HPV感染不但与年龄有关，且有很强的地域差异[14-15]。据文献报道，上海东南地区高危型HPV感染较多的前5位依次为HPV16、HPV52、HPV58、HPV33、HPV18[6]，六安地區依次为HPV52、HPV16、HPV58及HPV56[16]，而广东东莞地区则是HPV52、HPV16、HPV 58、HPV39和HPV51型[17]。在本研究中发现，上海浦东地区高危型HPV感染较多的前5位亚型依次为HPV52（4.33%）、HPV16（3.07%）、HPV58（2.09%）、HPV 53（2.02%）和HPV51（1.69%），提示本地区HPV感染亚型分布特点。在国际上，无论从流行病学还是临床数据方面均已达成共识，即HPV感染是引起宫颈癌的必要条件，在此基础上科学家们也研发了HPV疫苗来预防宫颈癌的发生。2016年7月，HPV2价疫苗（预防HPV16、HPV18型）首次批准在国内上市，而HPV4价疫苗（预防HPV16、HPV18、HPV6、HPV11型）及HPV9价疫苗（预防HPV6、HPV11、HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58型）均已在美国上市。从2018年9月起，上海浦东地区也陆续开始预约接种HPV9价疫苗，但上海浦东地区感染最多的5种HPV高危亚型并没有完全被涵盖。如按照现有的HPV疫苗接种，其对宫颈疾病的预防保护作用将大大减弱。由此可见，HPV疫苗的保护作用是有地域差异的，各地在引进运用时应予以调整、差别对待。建议中国应结合自身HPV感染亚型的地域差异来研发有中国特色的更有针对性的HPV疫苗，才能真正起到抵御所有可致癌的高危型人乳头瘤病毒的作用。
综上所述，上海浦东地区HPV感染有其特定年龄分布特点及亚型差异，这为本地区女性宫颈癌筛查和防治工作提供了重要参考。同时呼吁相关部门应加强对高危人群的健康宣教，结合宫颈细胞学筛查和阴道镜检查，尽量做到对宫颈癌及癌前病变的早预防、早发现、早治疗。
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（收稿日期：2019-07-08）